申请再审人：某某（一、二审诉讼地位），性别，某某年某某月某某日出生，某某族，职业，住所（户籍地，现居住地与户籍地不一致的，同时写明现居住地，以下同）。（当事人是法人或其他组织的，应列明全称、住所地及法定代表人或主要负责人姓名和职务，以下同。）

    通信地址：某某省某某市（县）某某区（乡）某某街（镇）某某号,邮政编码;手机、办电、宅电。

    法定（或指定、委托）代理人：某某（法定代理人、指定代理人或与当事人有近亲属关系的委托代理人的，在此括号内注明与当事人的关系），性别，职业（或工作单位和职务）及住所。委托代理人是律师的只写明姓名、单位、职业。通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。

    被申请人：某某（一、二审诉讼地位），基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。

    原审某某：〔注：原审其他当事人按原审诉讼地位表述，例如，一审终审的，列为“原审原告”、“原审被告”等；二审终审的，列为“二审上诉人（一审原告）”、“二审被上诉人（一审被告）”等。当事人基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。〕

    原审法院及案号：一审某某县（市、区）人民法院，（2007）某某民初字第某某号；二审某某市中级人民法院，（2008）某某民一终字第某某号。（经再审的同样列明）

    申请再审人某某与被申请人某某因某某纠纷一案，不服某某中级人民法院于某某年某某月某某日作出的某某号已生效民事判决（裁定、调解书），向河南省高级人民法院申请再审。

    请求事项

    1、撤销原判第某某项，依法改判……

    2、……（逐项列明具体请求）。

    申请法定事由

    1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）；

    2、……（以民诉法第一百七十九条一、二款规定的事由为依据，将认为符合的事由逐项列明。）

    事实及理由

    1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）第某某项。……〔阐明新的证据名称、证明内容及足以推翻原判决（裁定）第某某项的理由〕。

    2、……（本部分要与申请法定事由部分一一对应，将能够说明事由成立的理由、事实和证据情况简明扼要条理清晰地逐条阐明。）

    综上，申请再审人认为申请人的申请符合民事诉讼法第一百七十九条第某某款第某某项之规定，特申请对本案再审。

    此致

    某某人民法院

    附件：

    1、某某人民法院某某号民事判决书（裁定书、调解书）某某份。

    2、……（将申请再审人提供的与案件有关的文书、材料一一列明并在所提交的材料上注明相对应的序号。）

    申请人：某某

    （签名、捺印、盖章）

    某某年某某月某某日